Welkom bij Praktijk De Burcht

Kinderen en jeugd

Verwijzing Specialistische Jeugdzorg

Een verwijzing voor Specialistische Jeugdzorg kan worden afgegeven door de huisarts of het CJG (Centrum Jeugd en Gezin).

Vergoeding van de behandeling bij Praktijk De Burcht geschiedt door de gemeente waar de gezagsdrager woont.
De huisarts wordt door ons op de hoogte gehouden van de behandeling.

Een No-Show tarief hanteren wij omdat het helaas voorkomt dat cliënten zonder bericht niet verschijnen op hun afspraak. Dit is erg vervelend omdat wij op dat tijdstip iemand anders hadden kunnen helpen. Afspraken dienen uiterlijk de ochtend van de afspraak te worden afgezegd. Als de cliënt niet verschijnt zonder op tijd af te zeggen, zullen wij de gezagsdrager € 60,00 per uur daarvoor in rekening brengen. Dit No Show tarief wordt niet vergoed door de gemeente.


Aanmeldformulier

(met * zijn verplichte velden)

Cliënt

Uw naam en achternaam *

Naam en voorletters kind *

MV*

Geboortedatum *

Burgerservicenummer *

Adres, postcode en woonplaats

Gezagsdrager

Soort relatie gezagsdrager (bijv. ouder)

Naam en voorletters*

MV*

Adres, postcode en woonplaats

Contact

Naam contactpersoon *

Soort relatie contactpersoon

Telefoonnummer *

e-mailadres contactpersoon *

Huisarts

Naam huisarts en plaatsnaam praktijk

Voor de verwerking van uw aanmelding is het voor ons handig om de verwijzing of beschikking alvast te kunnen bekijken. Wilt u een scan of foto per whatsapp versturen aan 06-23283562 of in het vakje “Datum verwijzing” uitleggen wat erop staat.

Naam verwijzer (indien anders dan huisarts)

Datum verwijzing

kwaliteitsstatuut