Welkom bij Praktijk De Burcht

Volwassenen

Verwijzing voor GGZ behandeling

U bent 18 jaar of ouder en heeft een verwijzing van uw huisarts of praktijkondersteuner-GGZ gekregen en het advies om contact op te nemen voor een GGZ-behandeling.

Het is voor vergoeding door de verzekeraar belangrijk dat op uw verwijzing staat vermeld waarvoor u wordt verwezen, namelijk (het vermoeden van) een DSM-IV-stoornis. Daarnaast moet duidelijk zijn of het gaat om Specialistische GGZ (S-GGZ) of Generalistische Basis GGZ (G/B-GGZ). Dankzij ons brede samenwerkingsverband is voor elke zorgvraag een passende en effectieve behandeling mogelijk.

Voordat u een eerste afspraak kunt maken, hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Als u onderstaand intakeformulier invult en verstuurt neemt onze secretaresse daarna zo spoedig mogelijk contact met u op. Wij hanteren geen wachtlijst.


Uw naam en voorletters (verplicht)

Uw geboortedatum (verplicht)

Adres, postcode en woonplaats

Uw e-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Verzekering en polisnummer

Burgerservicenummer (verplicht)

Huisarts en zijn of haar adres

Korte omschrijving van de klachten

Huidige medicijnen

Voorgaande behandelingen met jaartal

Heeft u al contact gehad met een van onze behandelaren? Zo ja met wie?

Van wie heeft u de verwijzing of beschikking gekregen?

Wat is de datum op de verwijzing en waar bent u voor verwezen (basis GGZ of specialistische GGZ)? U kunt ook een foto van de verwijzing sturen per mail (info@praktijkdeburcht.nl) of telefoon (06-23283562).

Overlijdensbericht