Kinderen en jeugd – Praktijk De Burcht

Verwijzing Jeugdzorg

In verband met de drukte is het helaas niet mogelijk uw aanmelding snel in behandeling te nemen. De wachttijd is 4 maanden. Na ontvangst van uw aanmeldingsformulier nemen we contact met u op zodra we zicht hebben op de mogelijkheid om behandeling te starten.

Een verwijzing of beschikking voor jeugdzorg (specialistisch of basis) kan worden afgegeven door de huisarts, een betrokken jeugdbeschermer of een medewerker van de afdeling “OnS” van de gemeente Altena. De behandeling van kinderen tot 18 jaar, wonend in deze regio, wordt volledig door de betreffende gemeente betaald. De huisarts en eventueel een andere verwijzer worden door ons op de hoogte gehouden.

Tenslotte is voor inschrijving bij onze praktijk een verwijzing van een huisarts of gemeente nodig, de datum hiervan moet vóór het eerste gesprek liggen, anders vergoedt de gemeente dit niet.

Als u/je een afspraak niet na kunt komen.

Praktijk De Burcht hanteert een regel als cliënten een afspraak niet na kunnen komen.

Indien een afspraak 24 uur of eerder voorafgaand aan een afspraak wordt afgezegd, worden er bij u geen kosten in rekening gebracht. In het weekend kan onze voicemail ingesproken worden. Wanneer u/je korter dan 24 uur van te voren een afspraak afzegt, brengt Praktijk De Burcht de kosten voor de gemiste afspraak bij u/jou in rekening (€95 per sessie). Deze kosten worden niet vergoed door de zorgverzekeraar / gemeente. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de behandelaar.

Aanmeldformulier

(met * zijn verplichte velden)

Dit formulier is ingevuld door

Voor- en achternaam *

Soort relatie met patiënt *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Patiënt

Voornaam, achternaam en voorletters *

MV*

Geboortedatum *

Burgerservicenummer *

Adres, postcode en woonplaats

Meestal heeft een kind twee gezagsdragers, bijvoorbeeld een moeder en een vader. In dat geval hebben wij van beide gezagsdragers de gegevens nodig. Mocht het kind dat u opgeeft maar één gezagsdrager hebben dan kunt u bij de naam van Gezagsdrager 2 nvt invullen.

Gezagsdrager 1

Soort relatie gezagsdrager (bijv. ouder)

Voornaam en achternaam*

MV*

Adres, postcode en woonplaats

Mocht het kind dat u opgeeft één gezagsdrager hebben dan kunt u bij de naam van Gezagsdrager 2 nvt invullen.

Gezagsdrager 2

Soort relatie gezagsdrager 2 (bijv. ouder)

Voornaam en achternaam

Adres, postcode en woonplaats

Huisarts

Naam verwijzende huisarts en naam praktijk

Korte omschrijving van de klachten

Voor de verwerking van uw aanmelding is het voor ons handig om de verwijzing of beschikking alvast te kunnen bekijken.
Wilt u een scan of foto per whatsapp (06-23283562) of e-mail (intake@praktijkdeburcht.nl) versturen of in het vakje "datum verwijzing" uitleggen wat erop staat.

Naam verwijzer (indien anders dan huisarts)

Datum verwijzing

Gelieve dit veld leeg te laten.