Verwijzing Jeugdzorg

In verband met de drukte is het helaas niet mogelijk uw aanmelding snel in behandeling te nemen. De wachttijd is ongeveer zes maanden. Na ontvangst van uw aanmeldingsformulier nemen we contact met u op zodra we zicht hebben op de mogelijkheid om behandeling te starten.

Een verwijzing of beschikking voor jeugdzorg (specialistisch of basis) kan worden afgegeven door de huisarts, een betrokken jeugdbeschermer of een medewerker van de afdeling “OnS” van de gemeente Altena. De behandeling van kinderen tot 18 jaar, wonend in deze regio, wordt volledig door de betreffende gemeente betaald. De datum op de verwijzing of beschikking moet vóór het eerste gesprek liggen, anders vergoedt de gemeente dit niet.

Als u een afspraak niet na kunt komen.
Praktijk De Burcht hanteert een regel als cliënten een afspraak niet na kunnen komen.

Indien een afspraak 24 uur of eerder voorafgaand aan een afspraak wordt afgezegd, worden er bij u geen kosten in rekening gebracht. In het weekend kan onze voicemail ingesproken worden. Wanneer u korter dan 24 uur van te voren een afspraak afzegt, brengt Praktijk De Burcht de kosten voor de gemiste afspraak bij u in rekening (€95 per sessie). Deze kosten worden niet vergoed door de zorgverzekeraar / gemeente. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de behandelaar.

Heeft u het formulier ingevuld? Stuur a.u.b. ook nog een e-mail met uw verzoek tot aanmelding (met uw naam en telefoonnummer) naar info@praktijkdeburcht.nl. Dan weten we zeker dat we uw aanmelding binnen hebben gekregen.

Aanmeldformulier

(met * zijn verplichte velden)

    Dit formulier is ingevuld door

    Voor- en achternaam *

    Soort relatie met patiënt *

    Telefoonnummer *

    E-mailadres *

    Patiënt

    Voornaam, achternaam en voorletters *

    MV*

    Geboortedatum *

    Burgerservicenummer *

    Adres, postcode en woonplaats

    Telefoonnummer en e-mailadres van de patiënt

    Meestal heeft een kind twee gezagsdragers, bijvoorbeeld een moeder en een vader. In dat geval hebben wij van beide gezagsdragers de gegevens nodig. Mocht het kind dat u opgeeft maar één gezagsdrager hebben dan kunt u bij de naam van Gezagsdrager 2 nvt invullen.

    Gezagsdrager 1

    Soort relatie gezagsdrager (bijv. ouder)

    Voornaam en achternaam*

    Telefoonnummer *

    E-mailadres *

    MV*

    Adres, postcode en woonplaats

    Mocht het kind dat u opgeeft één gezagsdrager hebben dan kunt u bij de naam van Gezagsdrager 2 nvt invullen.

    Gezagsdrager 2

    Soort relatie gezagsdrager 2 (bijv. ouder)

    Voornaam en achternaam

    Telefoonnummer

    E-mailadres

    MV

    Adres, postcode en woonplaats

    Huisarts

    Naam verwijzende huisarts en naam praktijk

    Korte omschrijving van de klachten

    Voor de verwerking van uw aanmelding is het voor ons handig om de verwijzing of beschikking alvast te kunnen bekijken.
    Wilt u een scan of foto per whatsapp (06-23283562) of e-mail (intake@praktijkdeburcht.nl) versturen of in het vakje "datum verwijzing" uitleggen wat erop staat.

    Naam verwijzer (indien anders dan huisarts)

    Datum verwijzing