Respect • Betrokken • Vernieuwend

Kinderen en jeugd

Verwijzing Jeugdzorg

Een verwijzing of beschikking voor jeugdzorg (specialistisch of basis) kan worden afgegeven door de huisarts, een betrokken jeugdbeschermer of een medewerker van de afdeling “OnS” van de gemeente Altena. De behandeling van kinderen tot 18 jaar, wonend in deze regio, wordt volledig door de betreffende gemeente betaald. De huisarts en eventueel een andere verwijzer worden door ons op de hoogte gehouden.

Wij declareren rechtstreeks bij de gemeente. Wij adviseren u door middel van een privacyverklaring ervoor te zorgen dat wij geen diagnose of andere privacygevoelige informatie hoeven te verstrekken aan de gemeente en landelijke databanken. Onze secretaresse zorgt ervoor dat u de verklaring na aanmelding ontvangt. Zij verzoekt u dan ook om deze te printen, in te vullen met de gegevens van uw kind en zelf te ondertekenen. Datzelfde geldt voor de toestemmingsverklaring. Wij kunnen de behandeling niet starten als niet alle gezagsdragers hiervoor toestemming hebben gegeven.

Tenslotte is voor inschrijving bij onze praktijk een verwijzing van een huisarts of gemeente nodig, de datum hiervan moet vóór het eerste gesprek liggen, anders vergoedt de gemeente dit niet.

Wij hanteren een no-show tarief omdat het helaas voorkomt dat patiënten zonder bericht niet verschijnen op hun afspraak. Dit is erg vervelend omdat wij op dat tijdstip iemand anders hadden kunnen helpen. Afspraken dienen uiterlijk de ochtend van de afspraak vóór 9 uur te worden afgezegd. Als de patiënt niet verschijnt zonder op tijd af te zeggen zullen wij de gezagsdrager € 60,00 per uur daarvoor in rekening brengen. Dit no-show tarief wordt niet vergoed door de gemeente.


Aanmeldformulier

(met * zijn verplichte velden)

Dit formulier is ingevuld door

Voor- en achternaam *

Soort relatie met patiënt *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Patiënt

Voornaam, achternaam en voorletters *

MV*

Geboortedatum *

Burgerservicenummer *

Adres, postcode en woonplaats

Meestal heeft een kind twee gezagsdragers, bijvoorbeeld een moeder en een vader. In dat geval hebben wij van beide gezagsdragers de gegevens nodig. Mocht het kind dat u opgeeft maar één gezagsdrager hebben dan kunt u bij de naam van Gezagsdrager 2 nvt invullen.

Gezagsdrager 1

Soort relatie gezagsdrager (bijv. ouder)

Voornaam en achternaam*

MV*

Adres, postcode en woonplaats

Mocht het kind dat u opgeeft één gezagsdrager hebben dan kunt u bij de naam van Gezagsdrager 2 nvt invullen.

Gezagsdrager 2

Soort relatie gezagsdrager 2 (bijv. ouder)

Voornaam en achternaam

MV

Adres, postcode en woonplaats

Huisarts

Naam verwijzende huisarts en naam praktijk

Korte omschrijving van de klachten

Voor de verwerking van uw aanmelding is het voor ons handig om de verwijzing of beschikking alvast te kunnen bekijken.
Wilt u een scan of foto per whatsapp (06-23283562) of e-mail (intake@praktijkdeburcht.nl) versturen of in het vakje "datum verwijzing" uitleggen wat erop staat.

Naam verwijzer (indien anders dan huisarts)

Datum verwijzing

kwaliteitsstatuut