Respect • Betrokken • Vernieuwend

Volwassenen

Verwijzing voor GGZ behandeling

U bent 18 jaar of ouder en heeft een verwijzing van uw huisarts of praktijkondersteuner-GGZ gekregen en het advies om contact op te nemen voor een GGZ-behandeling bij Praktijk De Burcht of Praktijk Onder de Poort.

Het is voor vergoeding door de zorgverzekeraar belangrijk dat op uw verwijzing staat vermeld waarvoor u wordt verwezen, namelijk (het vermoeden van) een DSM-V-stoornis. Op deze pagina vindt u een formulier voor een standaard verwijzing maar de huisarts kan ook gebruikmaken van zorgdomein om de brief rechtstreeks te sturen.

Voordat u een eerste afspraak kunt maken, hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Daarom verzoeken wij u onderstaand formulier in te vullen en te verzenden.

Bij Praktijk De Burcht is het helaas niet mogelijk uw aanmelding snel in behandeling te nemen. De wachttijd is ruim 10 maanden. Na ontvangst van uw aanmeldingsformulier nemen we contact met u op zodra we zicht hebben op de mogelijkheid om behandeling te starten.

Als u een afspraak niet na kunt komen:
Indien een afspraak 24 uur of langer voorafgaand aan een afspraak wordt afgezegd, worden er bij u geen kosten in rekening gebracht. In het weekend kan onze voicemail ingesproken worden. Wanneer u korter dan 24 uur van te voren een afspraak afzegt, brengen wij de kosten voor de gemiste afspraak bij u in rekening (€95 per sessie). Deze kosten worden niet vergoed door de zorgverzekeraar. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de behandelaar.

 


    Uw voornaam, voorletters en achternaam (verplicht)

    Uw geboortedatum (verplicht)

    Adres, postcode en woonplaats

    Uw e-mailadres (verplicht)

    Telefoonnummer (verplicht)

    Verzekering en polisnummer

    Burgerservicenummer (verplicht)

    Naam verwijzende huisarts en naam praktijk

    Korte omschrijving van de klachten

    Huidige medicijnen

    Voorgaande behandelingen met jaartal

    Heeft u al contact gehad met een van onze behandelaren? Zo ja met wie?

    Van wie heeft u de verwijzing gekregen?

    Wat is de datum op de verwijzing en waar bent u voor verwezen (basis GGZ of specialistische GGZ)? U kunt ook een foto van de verwijzing sturen per mail (intake@praktijkdeburcht.nl) of telefoon (06-23283562).