Respect • Betrokken • Vernieuwend

Volwassenen

Verwijzing voor GGZ behandeling

U bent 18 jaar of ouder en heeft een verwijzing van uw huisarts of praktijkondersteuner-GGZ gekregen en het advies om contact op te nemen voor een GGZ-behandeling.

Het is voor vergoeding door de zorgverzekeraar belangrijk dat op uw verwijzing staat vermeld waarvoor u wordt verwezen, namelijk (het vermoeden van) een DSM-V-stoornis. Daarnaast moet duidelijk zijn of het gaat om Specialistische GGZ (S-GGZ) of Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ).
Op deze pagina vindt u een formulier voor een standaard verwijzing.

Voordat u een eerste afspraak kunt maken, hebben wij een aantal gegevens van u nodig.

In verband met de drukte is het helaas niet mogelijk uw aanmelding snel in behandeling te nemen. De wachttijd is 4 maanden. Na ontvangst van uw aanmeldingsformulier nemen we contact met u op zodra we zicht hebben op de mogelijkheid om behandeling te starten.

 

Als u/je een afspraak niet na kunt komen.
Praktijk De Burcht hanteert een regel als cliënten een afspraak niet na kunnen komen.
Indien een afspraak 24 uur of eerder voorafgaand aan een afspraak wordt afgezegd, worden er bij u geen kosten in rekening gebracht. In het weekend kan onze voicemail ingesproken worden. Wanneer u/je korter dan 24 uur van te voren een afspraak afzegt, brengt Praktijk De Burcht de kosten voor de gemiste afspraak bij u/jou in rekening (€95 per sessie). Deze kosten worden niet vergoed door de zorgverzekeraar / gemeente. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de behandelaar.

 


Uw voornaam, voorletters en achternaam (verplicht)

Uw geboortedatum (verplicht)

Adres, postcode en woonplaats

Uw e-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Verzekering en polisnummer

Burgerservicenummer (verplicht)

Naam verwijzende huisarts en naam praktijk

Korte omschrijving van de klachten

Huidige medicijnen

Voorgaande behandelingen met jaartal

Heeft u al contact gehad met een van onze behandelaren? Zo ja met wie?

Van wie heeft u de verwijzing gekregen?

Wat is de datum op de verwijzing en waar bent u voor verwezen (basis GGZ of specialistische GGZ)? U kunt ook een foto van de verwijzing sturen per mail (intake@praktijkdeburcht.nl) of telefoon (06-23283562).

kwaliteitsstatuut