Verwijzing voor GGZ behandeling

Na ontvangst van uw aanmeldingsformulier nemen we contact met u op zodra we zicht hebben op de mogelijkheid om behandeling te starten. Afhankelijk van de hulpvraag en de beschikbare behandelaren is de wachttijd tussen de twee en vier maanden.

U bent 18 jaar of ouder en heeft een verwijzing van uw huisarts of praktijkondersteuner-GGZ gekregen en het advies om contact op te nemen voor een GGZ-behandeling bij Praktijk De Burcht of Praktijk Onder de Poort.

Het is voor vergoeding door de zorgverzekeraar belangrijk dat op uw verwijzing staat vermeld waarvoor u wordt verwezen, namelijk (het vermoeden van) een DSM-V-stoornis. Op deze pagina vindt u een formulier voor een standaard verwijzing maar de huisarts kan ook gebruikmaken van zorgdomein om de brief rechtstreeks te sturen.

Voordat u een eerste afspraak kunt maken, hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Daarom verzoeken wij u onderstaand formulier in te vullen en te verzenden.

Als u een afspraak niet na kunt komen:
Indien een afspraak 24 uur of langer voorafgaand aan een afspraak wordt afgezegd, worden er bij u geen kosten in rekening gebracht. In het weekend kan onze voicemail ingesproken worden. Wanneer u korter dan 24 uur van te voren een afspraak afzegt, brengen wij de kosten voor de gemiste afspraak bij u in rekening (€95 per sessie). Deze kosten worden niet vergoed door de zorgverzekeraar. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de behandelaar.

 

Heeft u het formulier ingevuld? Stuur a.u.b. ook nog een e-mail met uw verzoek tot aanmelding (met uw naam en telefoonnummer) naar info@praktijkdeburcht.nl. Dan weten we zeker dat we uw aanmelding binnen hebben gekregen.

    Uw voornaam, voorletters en achternaam (verplicht)

    Uw geboortedatum (verplicht)

    Adres, postcode en woonplaats

    Uw e-mailadres (verplicht)

    Telefoonnummer (verplicht)

    Verzekering en polisnummer

    Burgerservicenummer (verplicht)

    Naam huisarts en naam praktijk

    Naam apotheek

    Korte omschrijving van de klachten

    Huidige medicijnen

    Voorgaande behandelingen met jaartal

    Heeft u al contact gehad met een van onze behandelaren? Zo ja met wie?

    Wat is de datum op de verwijzing en waar bent u voor verwezen (basis GGZ of specialistische GGZ)? U kunt ook een foto van de verwijzing sturen per mail (intake@praktijkdeburcht.nl) of telefoon (06-23283562).