Respect • Betrokken • Vernieuwend

Volwassenen

Verwijzing voor GGZ behandeling

U bent 18 jaar of ouder en heeft een verwijzing van uw huisarts of praktijkondersteuner-GGZ gekregen en het advies om contact op te nemen voor een GGZ-behandeling.

Het is voor vergoeding door de zorgverzekeraar belangrijk dat op uw verwijzing staat vermeld waarvoor u wordt verwezen, namelijk (het vermoeden van) een DSM-V-stoornis. Daarnaast moet duidelijk zijn of het gaat om Specialistische GGZ (S-GGZ) of Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ).
Op deze pagina vindt u een formulier voor een standaard verwijzing.

Voordat u een eerste afspraak kunt maken, hebben wij een aantal gegevens van u nodig.

In verband met de drukte is het helaas niet mogelijk uw aanmelding snel in behandeling te nemen. De wachttijd is ruim 6 maanden. Na ontvangst van uw aanmeldingsformulier nemen we contact met u op zodra we zicht hebben op de mogelijkheid om behandeling te starten.

 

Als u een afspraak niet na kunt komen:
Indien een afspraak 24 uur of eerder voorafgaand aan een afspraak wordt afgezegd, worden er bij u geen kosten in rekening gebracht. In het weekend kan onze voicemail ingesproken worden. Wanneer u korter dan 24 uur van te voren een afspraak afzegt, brengen wij de kosten voor de gemiste afspraak bij u in rekening (€95 per sessie). Deze kosten worden niet vergoed door de zorgverzekeraar. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de behandelaar.

 


    Uw voornaam, voorletters en achternaam (verplicht)

    Uw geboortedatum (verplicht)

    Adres, postcode en woonplaats

    Uw e-mailadres (verplicht)

    Telefoonnummer (verplicht)

    Verzekering en polisnummer

    Burgerservicenummer (verplicht)

    Naam verwijzende huisarts en naam praktijk

    Korte omschrijving van de klachten

    Huidige medicijnen

    Voorgaande behandelingen met jaartal

    Heeft u al contact gehad met een van onze behandelaren? Zo ja met wie?

    Van wie heeft u de verwijzing gekregen?

    Wat is de datum op de verwijzing en waar bent u voor verwezen (basis GGZ of specialistische GGZ)? U kunt ook een foto van de verwijzing sturen per mail (intake@praktijkdeburcht.nl) of telefoon (06-23283562).

    kwaliteitsstatuut