Respect • Betrokken • Vernieuwend

Volwassenen

Verwijzing voor GGZ behandeling

U bent 18 jaar of ouder en heeft een verwijzing van uw huisarts of praktijkondersteuner-GGZ gekregen en het advies om contact op te nemen voor een GGZ-behandeling.

Het is voor vergoeding door de zorgverzekeraar belangrijk dat op uw verwijzing staat vermeld waarvoor u wordt verwezen, namelijk (het vermoeden van) een DSM-V-stoornis. Daarnaast moet duidelijk zijn of het gaat om Specialistische GGZ (S-GGZ) of Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ).
Op deze pagina vindt u een formulier voor een standaard verwijzing.

Voordat u een eerste afspraak kunt maken, hebben wij een aantal gegevens van u nodig.

Als u onderstaand aanmeldingsformulier invult en verstuurt ontvangt u van onze secretaresse per e-mail een bevestiging. Wij nemen daarna contact met u op. Wij hanteren geen wachtlijst.


Uw voornaam, voorletters en achternaam (verplicht)

Uw geboortedatum (verplicht)

Adres, postcode en woonplaats

Uw e-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Verzekering en polisnummer

Burgerservicenummer (verplicht)

Naam verwijzende huisarts en naam praktijk

Korte omschrijving van de klachten

Huidige medicijnen

Voorgaande behandelingen met jaartal

Heeft u al contact gehad met een van onze behandelaren? Zo ja met wie?

Van wie heeft u de verwijzing gekregen?

Wat is de datum op de verwijzing en waar bent u voor verwezen (basis GGZ of specialistische GGZ)? U kunt ook een foto van de verwijzing sturen per mail (intake@praktijkdeburcht.nl) of telefoon (06-23283562).

kwaliteitsstatuut